梁志刚医生的科普号

随着全国范围内的雾霾天气此起彼伏，人们在面对雾霾的时候，更多的思考雾霾对健康的影响，尤其是对呼吸道特别是肺的影响。随着体检中胸部CT在一定群中的广泛应用，体检报告中常常出现"肺结节，磨玻璃结节"这样的诊断，很多人心存疑惑甚至焦虑不安。发现了肺结节该不该治疗，应当怎样治疗也成为热门话题。在这里就肺结节认识的几个误区作为讨论。（1）发现肺结节就是肺癌，是不治之症肺结节的诊断最初基于影像学，根据高清CT扫描，从大小、密度、实性成分所占比例初步断定结节的性质，大体上可分为实性结节和磨玻璃结节，实性结节目前研究较多，根据实性成分以及周围毛刺征可判定良性结节或恶性占位，磨玻璃结节包括非典型腺瘤样变，原位癌以及浸润型或微浸润型腺癌。发现了肺结节不一定就断定为肺癌，需要动态观察或手术，引起足够重视。即使诊断为早期肺癌，也不能说是“不治之症”，通过手术仍可以获得良好的效果。（2）肺结节可以通过药物消掉炎性结节可以自行消除，但实行结节暂无特效药物可以消除，媒体或不良商贩宣称的吃药去除肺结节的宣传可信度不高。（3）肺结节是吸烟造成的，戒烟可以避免肺结节目前肺结节的成因还不清楚，吸烟、大气污染、油烟、甲醛都可能是肺结节生成的重要原因，但还没有确凿证据证实。相关研究仍在进行中。那么，胸部CT发现的肺结节中，哪些肺结节需要手术治疗？肺小结节在正常体检人群中较为常见，在肺癌高危人群中也很常见，但发现肺小结节并不意味着已经发生肺癌，肺小结节本身包含的是很多差异极大的各种疾病的统称。在下列情况下，需要积极考虑手术治疗：1、已经明确诊断为肺癌的结节，比如通过肺结节穿刺找到癌细胞。2、胸部CT检查发现的肺结节考虑为肺癌者。3、胸部CT检查发现的肺结节在随访期间复查CT发现结节逐渐增大、实变、生长速度快。总之，患者一旦发现肺部小结节，不必过度紧张，但也不能麻痹，应积极找放射科、胸外科等专科医生明确诊断，必要时积极选择手术治疗。现在大多数学者认为，对于性质难以鉴别的肺孤立性小结节应积极外科手术治疗。目前，胸腔镜下微创手术治疗是肺结节患者的首选治疗方法。 浙江大学宁波医院，即宁波市第一医院胸外科在肺结节的诊治上具有丰富的经验，必要时可在我的专家门诊预约肺结节超高清靶扫描技术（由于耗时较长无法常规开展，针对部分难以明确且有靶扫价值的结节），对肺结节进行诊断，对早期肺癌患者开展胸腔镜微创手术治疗。

发现很多患者上传的CT片模糊不清，为了使大家上传有效的CT影像，得到有效的建议，今特意特码字提出建议以下步骤以供尝试: 1.光线稍暗的房间内，打开家中台式电脑，屏幕越大越好将屏幕桌面设置成白色，

个人多年前参加的一个电视访谈节目，对食管癌的防治做了一个基本介绍，希望对非专业人群对食管癌的认识有所帮助！具体内容见网站（可直接复制网址打开链接到所需内容）：http://jk.cnnb.com.cn/system/2012/09/20/007466541.shtml

过去:传统切口现在: 2孔腔镜

发病原因 食管癌象其他的恶性肿瘤一样虽然有基因的变化背景，涉及多因素、多阶段、多基因变异积累及相互作用的复杂过程，在分子水平上涉及众多原癌基因、抑癌基因以及蛋白质的改变。但长期不良的生活或饮食习惯可能是导致食管癌发生的元凶。目前认为，引起食管癌的相关危险因素主要有：进食含亚硝胺类较多的食物(如喜欢腌制酸菜)或霉变食品、长期喜进烫食(如潮汕人食管癌发病率高可能与长期喝功夫茶有关)、不良嗜好(如吸烟、饮酒)等。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。上海新华医院胸外科王明松 2临床表现食管癌起病隐匿，早期可无症状。部分患者有食管内异物感，或自食物通过时缓慢或有梗噎感。也可表现为吞咽时胸骨后烧灼、针刺样或牵拉样痛。进展期食管癌则常因咽下困难就诊，吞咽困难呈进行性发展，甚至完全不能进食。常伴有呕吐、上腹痛、体重减轻等症状。病变晚期因长期摄食不足可伴有明显的营养不良、消瘦、恶病质，并可出现癌转移、压迫等并发症。如癌肿压迫喉返神经引起的声嘶、骨转移引起的疼痛；肝转移引起的黄疸等症状。肿瘤侵犯邻近器官并发穿孔时，还可引起纵隔脓肿、肺炎等。部分患者在上腹部偶可摸到质硬的腹部包块，或触到锁骨上肿大淋巴结。 值得注意的是，食管的其他疾病如胃食管反流、食管贲门失弛缓症、食管炎、食管良性狭窄等也可出现上述症状，因此并不能说有了上述症状就患有食管癌，但出现这些症状就一定要到医院检查，排除是否有食管癌。 3诊断鉴别食管癌重在早期诊断。 食管癌是指由食管发生的恶性肿瘤，其发生往往有一个漫长的过程，也就是说不可能象感冒发热一样突然冒出来。一般认为，食管的发生要经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌、转移癌等阶段。不典型增生和原位癌可以完全治愈。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。食管浸润癌又称进展期癌，约近半的患者可以治愈，但到了转移癌治愈的可能性较小，一般只能控制下病情，因此，食管癌重在早期诊断。 首选胃镜检查，甚至是必不可少的检查！由于治愈食管癌的关键是早期发现，早期治疗。因此凡年龄在50岁以上，出现进食后停滞感或咽下困难者要及时做胃镜检查。一般来说胃镜检查食管癌很少漏诊，如果胃镜照片清楚，即使是在小医院做的胃镜，检查报告说食管没病变，一般就不会有事，并不需要去大医院反复做胃镜。但如果在小医院胃镜检查发现食管有病变而又不能证明是否是食管癌或癌前病变，则要找有经验的医生会诊。 胃镜检查可以直接观察到微小病变，同时可以方便地钳取病灶组织进行病理检查，是目前食管癌诊断的主要检查手段。内镜医生发现食管癌，一般不容易判断其是早期癌，抑或是晚期癌，因为癌肿的早晚期并不是看肿瘤的大小，并不是通常人所理解的那样肿瘤大就是晚期，而是看肿瘤在食管壁的浸润深度而定。肿瘤浸润超过了食管壁的一半时就是进展期了，如果做超声内镜应检查可以观察到肿瘤的浸润深度，因此，为了确定治疗方案，医生常常会建议患者再做次超声内镜检查。 值得注意的是，胃镜检查发现食管有肿块或溃烂，并不能说明就是恶性肿瘤，因为一些良性病变，如食管结核、克罗恩病等也可出现类似的表现，因此，胃镜发现食管病变后钳取组织做病理化验是必须的，如果看不到明确的病理检查报告结果，外科医生一般不会做外科手术治疗，内科医生也不敢贸然地化疗。由于内镜活检做病理检查，钳取的组织太少，临床上有时并不能明确报告为食管癌，导致反复胃镜检查，有经验的医生可减少变种情况的发生。 其他一些影像学检查的方法如食管钡餐造影检查最常用，主要用于那些不适合做胃镜检查的患者，但这些方法只能发现进展期或较大病变的食管癌，对早期癌或癌前病变检测效果有限，因此，并不作为常规检查推荐。CT检查也有类似的局限，并不能代替胃镜检查。但确诊为食管癌后，医生常推荐患者再作CT检查，目的主要是观察食管癌是否有食管外的转移或扩散，如果明确其他器官也有肿瘤，说明食管癌已届晚期，治疗方案不同，外科手术不做为主要的方法。 如果经验条件较好，食管癌的患者可推荐做正电子发射断层显像(即PET-CT检查)，这种方法对发现食管癌是否有全身转移较为简单方便，其原理是利用肿瘤细胞是高代谢的细胞，它比正常细胞吃得多，并且吃不饱的特性，检查时给患者注射一种特别标记好的糖（变种糖是假的，吃后不会消化），如果身体里面有癌细胞，见到糖大量的吃，而正常细胞吃一点就饱了不再吃。结果CT扫描时如果身体哪里堆积了大量标记的糖，哪里就可能是肿瘤，这些发现哪里有肿瘤，肿瘤转移到了什么地方就一目了然。 4疾病治疗食管癌与其他恶性肿瘤一样，强调早期诊断和早期治疗。胃镜检查时确认为癌前病变或早期癌可采用内镜下剥离切除或局部手术切除，如果确认癌细胞在食管壁内浸润不深可无需化疗；但癌细胞在食管壁浸润较深时，医生则会建议患者手术治疗，并推荐配合放疗或化疗。上段食管癌靠近咽喉部，做手术较困难，可以放疗为主，效果与手术切除也差不多。中下段食管癌则首选手术切除治疗，配合化疗、放疗及其他对症支持治疗。 肿瘤病变已届晚期难以切除病灶，但为了缓解症状如解决进食问题可行减瘤术、转流术或造瘘术等。早期癌切除可达根治效果，有远处转移者一般不宜手术，只能采用姑息治疗或化疗。胸腔镜下食管癌切除术对胸壁损伤小，对心肺功能影响轻，术后患者晚恢复，并发症少。临床资料显示该手术对早、中期癌能达到根治性切除目的。手术的关键在于淋巴结清扫，与术者的经验有很大的关系。晚期食管癌不能进食，或食管狭窄或伴有食管瘘的患者，可采用内镜下支架植入术，以缓解食管梗阻。 5饮食注意食道癌患者确诊后，常需要行手术、放化疗等治疗。在治疗过程中会给患者带来不同程度的痛苦和烦恼。患者的精神状态和营养状态对治疗的成果和预后密切相关。因此，无论是患者和家属都应该与医生多沟通，树立正确抗病观念，克服对疾病的恐惧心理，以乐观的态度配合治疗。食道癌患者的饮食应当注重清淡，但部分患者喜欢味重，反而过于清淡影响患者的食欲，因此饮食上注意患者个人开胃的食品，只要有营养，喜欢吃什么就吃什么。有条件可多炖些肉汤，鸡蛋、鱼、虾、各种肉类、猪肝等蛋白含量高的食物都是很好的营养品，也可适当补充些奶粉、牛奶，豆浆等。蔬菜有助于补充维生素。

随着胸部CT检查在体检项目中的普及，肺小结节已经成为近年来医生和患友谈论越来越多的高频词。肺小结节是胸外科和呼吸科常见的一类疾病，在肺癌高危人群中也很常见，但发现肺小结节并不意味着已经发生肺癌，肺小结节本身包含的是很多差异极大的各种疾病的统称。 将CT发现的肺部结节分为三类：1.实性结节或者部分实性结节；2非实性结节，包括磨玻璃阴影和磨玻璃结节；3.多发非实性结节。体检中发现的大部分肺结节并非肺癌，假阳性率高，但体检发现的肺癌大多为早期，治愈率极高，5年生存率接近100%。肺癌的发生从CT上判断是一个从无到有，逐步增大的缓慢过程。目前，敏感的检查方法还是依赖胸部CT，是临床医生判断肺小结节性质及处理方式的得力助手。 肺癌发病率目前高居各类肿瘤之首，肺癌中晚期虽经手术、放化疗及中药治疗，疗效仍欠佳，给患者个人、家庭及社会带来巨大损失，我们强调肺癌“三早”的重要性，即早期发现，早期诊断，早期手术治疗。如何早期发现？胸部CT检查；如何早期有效诊断？胸外科影像科等联合判断；如何早期手术治疗？胸腔镜微创手术治疗。 胸腔镜微创手术可以将处于小结节期的早期肺癌消灭在萌芽期。不仅可以在手术中快速病理切片明确诊断，还可以同时彻底切除病变肺小结节，一举两得，仅在侧胸壁留有2~3个1-2厘米伤口，创伤小，疼痛轻，恢复快，术后1周左右出院。对一些良性肺小结节病灶，如错构瘤，肉芽肿坏死，炎性假瘤等也可以明确诊断，彻底治愈，避免长期反复多次的CT复查对身体产生的辐射损伤，同时也去除了肺小结节患者巨大的恐癌心理负担。胸腔镜微创手术是应对肺小结节的最有力武器。未来的相当长一段时间内，随着雾霾等环境因素的持续及体检胸部CT继续推进，肺小结节的发病率及检出率都在快速增长，导致肺小结节携带者呈爆发式增加。胸外科针对肺癌患者的治疗模式已经逐步迈入胸腔镜微创手术治疗肺小结节时代。 宁波市第一医院胸外科，率先开展在国内开展肺小结节多学科联合诊治，于国内率先胸腔镜微创手术，对肺小结节的发现，诊断及治疗与时俱进，制定了严格的诊疗规范，并积累了丰富的诊疗经验。

随着微创技术的深入和发展，如何将微创在保证安全和疗效的基础上发挥到极致是近年来微创胸外科的热点，我科紧跟世界医学前沿，自2012年开始选择适合患者行胸腔镜下肺段切除手术，尤其肺功能储备相对较差的高龄患者，这一手术技术的应用取得了良好的临床效果，同时，自2012年起我科对于气胸、胸膜结节、肺结节楔形切除等开始开展单操作孔以及单孔胸腔镜微创手术，使患者手术切口由传统的3个小切口减少为2个甚至仅1个小切口，不仅减少了创伤，同时满足部分病人的美容需求，目前我们正在逐步扩大这一术式的应用范围，相信会有越来越多的患者受益！

近日，一巨大食管胃交界癌病人成功手术后顺利出院，患者病变肿块累及食管、贲门及胃底，术中失血仅约300ml，术后恢复顺利，切下标本病理提示肿块长达17cm，最大横径约11cm，临床上如此巨大食管肿瘤实属罕见，代表我科食管肿瘤诊治水平进入新的台阶！

自发性气胸多见于广大青少年，起病突然，常见的症状是突发胸痛、胸闷，偶有咳嗽、气促。胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸是较为成熟的一项微创技术，我科每年均开展近百例该类患者，手术效果均较满意，手术成功率接近100%，术后恢复较快，基本不影响患者的生活。